刀锋辅助免费版 【刀锋视界】第15期 姚一博教授-视频辅助下肛瘘治疗(VAAFT)操作技术

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2.2 治疗操作步骤

2.2.1 瘘管处理 探明瘘管走行后,抽出镜身尾端的闭孔器,安装密封帽,采用单极电凝、肛瘘刷、抓钳以清除瘘管内纤维坏死组织,可通过以下步骤完成:(1)通过操作通道使用单极电凝在直视下破坏瘘管壁组织;(2)单极电凝破坏瘘管坏死组织后,肛瘘刷反复抽拉清除烧灼后脱落的组织碎屑;退镜前,关闭灌注液输入通道,打开输出通道,吸净瘘管内残留灌注液;(3)对于纤维化严重和坏死组织明显的瘘管,可退镜后采用刮匙对瘘管四壁进一步搔刮,清除异常组织。(4)若瘘管深度超过5 cm刀锋辅助免费版,位置较高者,建议术中留置引流管,术后可结合负压引流技术促进修复。见图12。

2.2.2 内口处理 处理全部瘘管后,采用推移瓣修补、直接缝合或吻合器吻合等方法对内口进行处理。内口处理建议遵循以下基本原则:(1)内口小、纤维化不明显或者不通畅的经括约肌瘘管,电刀破坏上皮化内口及周围组织后,可直接缝合或者吻合器闭合;(2)内口及周围组织纤维化明显,且初次手术者,可采用推移黏膜瓣关闭内口,但仍要考虑患者的直肠黏膜松弛程度,以保证黏膜瓣修补成功;(3)内口较大、基底部呈空腔或已行多次手术、肛管瘢痕增生弹性较差者,可采用内口切开。见图13。

2.2.3 外口处理 切除外口周围的瘢痕及上皮化组织,刮匙搔刮外口附近的坏死组织,修剪创面,开放引流。

3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染;正常饮食,保持成形软便;根据患者情况予以镇痛处理;常规术后换药。

4 并发症的预防和处理

VAAFT除可发生传统肛瘘手术并发症(如出血、感染、尿潴留等)外,其特有的并发症还包括直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿、瘘管假道。

4.1 直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿

压力灌注造成直肠黏膜或周围组织水肿、感染播散,可能是肛瘘复发的危险因素。术中应注意通过调整镜身方向探查瘘管走行,选取合适的水压卡盟,避免过高的压力引起组织间隙的过度扩张导致周围组织水肿。如果出现局部组织水肿,可行肛门指诊或从外侧挤压管腔,排出瘘管内残留的液体,还可将肛瘘镜置入瘘管内抽吸残留水分,必要时术后加强抗感染治疗,密切随访观察创面局部情况。

4.2 瘘管假道

建议术中保持合适的水压,循腔直视下进镜,结合术前肛周MRI和超声检查,避免视野不清晰时盲目进镜造成假道,导致医源性损伤、术后复发。如果术中发现存在医源性假道,可采用肛瘘镜行负压吸引,吸尽残留灌洗液,必要时可以留置引流管,保持引流通畅,促进假道愈合。

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